Cabinet Psihologie - Psihoterapie Gabriela Romedea » autoagresiune

Autoagresiunea non-letală în mediul penitenciar

admin — Sun, 06 Oct 2013 06:50:24 +0000

Abstract: Mediul penitenciar reprezintă un factor de risc suplimentar în creșterea frecvenței autoagresiunii non-letale printre deținuți în comparație cu populația generală. Lucrarea are drept scop definirea caracterelor socio-demografice ale deținuților care au realizat actul prin mijloace chimice (intoxicații medicamentoase și cu alte substanțe toxice) – considerat drept abuz de substanță, în comparație cu deținuții care au ales să îl producă prin mijloace fizice (plăgi la diverse niveluri și/sau ingestie de corpi străini). În perioada 1 ianuarie 2009 – 31 decembrie 2009, au fost înregistrați în UPU a Spitalului Clinic de Urgențe Sf. Ioan din Iași, 771 de pacienți cu acte autolitice din care 175 din Penitenciarul de Maximă Siguranță Iași La toți pacienții au fost înregistrate următoarele variabile: sexul, vârsta, data prezentării (interesându-ne luna și ziua din săptămână), intervalul orar în care a fost realizat, numărul tentativelor autolitice din antecedente, afecțiunile psihiatrice, metoda aleasă, dacă tratamentul a fost acceptat sau refuzat și dacă a necesitat internare sau a fost efectuat ambulatoriu. Datele au fost prelucrate cu SPSS 10.0 pentru Windows. S-a constatat că pacienții care au apelat la mijloace mecanice au avut vârsta medie semnificativ mai mare, au prezentat mai frecvent o recidivă, au avut maxim de înregistrări in mai și februarie și ca zi a săptămânii, lunea. Autoagresiunea prin abuz de substanță a fost realizată de pacienți mai tineri, au avut un episod de recidivă în măsură mai mică, actul s-a produs cel mai des în mai si septembrie și sâmbăta. Indiferent de mijloacele folosite cele mai multe astfel de acte s-au produs în cursul dimineții când personalul de supraveghere este cel mai numeros. Ținând cont și de faptul ca mulți pacienți refuză tratamentul sau este suficient tratamentul ambulatoriu se conturează ipoteza că multe astfel de acte sunt demonstrative.

Key words: Suicidal behavior, Self-Harm, non-lethal self-injury, substance abuse

Suicidul și echivalențele suicidare reprezintă o problemă de sănătate publică cu care se confruntă toate statele lumii, România nefăcând excepție în acest sens. Mediul penitenciar reprezintă un factor de risc suplimentar în creșterea frecvenței fenomenului printre deținuți în comparație cu populația generală (5,7). Viața în captivitate alături de companioni cu comportament deviant de foarte multe ori, asociat cu măsuri disciplinare greu de suportat de majoritatea oamenilor, determină apariția unor particularități ale actelor autolitice în penitenciare. Avem astfel de a face pe de o parte cu creșterea ratei acestor acte față de populația generală, iar pe de altă parte ca urmare a restricției accesului la diferite mijloace ce pot produce vătămarea, metodele folosite de deținuți pot fi diferite. Lucrarea de față are drept scop definirea caracterelor socio-demografice ale deținuților care au apelat la mijloace chimice (intoxicații medicamentoase și cu alte substanțe toxice) – considerat drept abuz de substanță – în realizarea actului autolitic, în comparație cu deținuții care au ales să îl producă prin mijloace fizice (plăgi la diverse niveluri și/sau ingestie de corpi străini). Există o veche colaborare între Penitenciar şi Asociaţia Medicală C.I.R.T.I.T.A. care s-a concretizat şi în încheierea unui protocol scris între cele două entități, în a cărei sferă de preocupare intră în primul rând în acest moment, atitudinea faţă de pacientul suicidar.

Material și metodă

În perioada 1 ianuarie 2009 – 31 decembrie 2009, au fost înregistrați în UPU a Spitalului Clinic de Urgențe Sf. Ioan din Iași, 771 de pacienți cu acte autolitice. O parte dintre acești pacienții au provenit de la Penitenciarul de Maximă Siguranță Iași (N=175). Pacienții aflați în custodia statului au fost diferențiați în două categorii: pacienții care au apelat la mijloace chimice (N=48) și pacienții care au apelat la mijloace fizice (plăgi și ingestie de corpi străini) (N=122). Cinci pacienți deținuți au apelat atât la mijloace fizice cât și chimice. Numărul lor fiind prea mic pentru a constitui un grup cu semnificație statistică a fost exclus din studiu. La toți pacienții au fost înregistrate următoarele variabile: sexul, vârsta, data prezentării (interesându-ne luna și ziua din săptămână), intervalul orar în care a fost realizat, numărul tentativelor autolitice din antecedente, afecțiunile psihiatrice, metoda aleasă, dacă tratamentul a fost acceptat sau refuzat și dacă a necesitat internare sau a fost efectuat ambulatoriu. Datele au fost prelucrate cu SPSS 10.0 pentru Windows, folosindu-se analiza de frecvență a acestora, analiză descriptivă, analiza încrucișată (crosstabulare), teste de comparare a mediilor (ANOVA, T-Test) și teste parametrice chi pătrat Test.

Rezultate

În perioada amintită au fost înregistrați un număr de 175 de pacienți aflați în custodia statului care au realizat acte de autoagresiune. Toți pacienții au fost de sex masculin. Vârsta acestora a variat între 18 și 54 de ani cu o vârstă medie de 26,69 ani și o deviație standard de 7,49 ani. Printre cei care au apelat la abuzul de substanță vârsta a variat tot între 18 și 54 de ani calculându-se o medie de 25,22 ani și o deviație standard de 7,69 ani în timp ce vârsta celor care au utilizat mijloace mecanice de autoagresiune a variat între 19 și 43 de ani cu o medie de 28,24 ani și o deviație standard de 6,84 ani. Grupând pacienții pe categorii de vârstă se constată o diferență a distribuției lor funcție de tipul mijloacelor folosite, vizibilă în tabelul 1, concretizată prin concentrarea cea mai mare în grupa de vârstă sub 24 de ani pentru cei cu abuz de substanță și în grupa 25-34 de ani pentru ceilalți. Diferența are semnificație statistică indicele de confidență calculat fiind p=0,001. Au fost înregistrați ca primă tentativă autolitică în proporție mai mare pacienții cu abuz de substanță în comparație cu cei ce au folosit mijloace mecanice în rândul cărora frecvența recidivelor a fost mai mare. Datele privind numărul recidivelor sunt centralizate în tabelul 2. Diferența deși pare mare nu are semnificație statistică la calcularea per total a mediilor p=0,321. Calculul pe cate două categorii arată însă că cei cu mijloace fizice au prezentat mai frecvent o recidivă – p=0,047. Diferențe mai mici la analiza câmpurilor de frecvență au fost înregistrate cu privire la asocierea antecedentelor psihiatrice. Acestea au fost întâlnite la 70,8% printre pacienții cu abuz de substanță (N=34) și la 77% printre ceilalți (N=94). Datele cu privire la această variabilă sunt centralizate în tabelul 3. Prelucrarea datelor prin calcule de compararea mediilor confirmă că nu există diferențe semnificative între cele două categorii de pacienți (p=0,401). Analizând în paralel cele două grupuri în funcție de luna în care s-a făcut prezentarea se constată că au existat câte două vârfuri de frecvență pentru fiecare categorie în parte (figura 1). Pentru cei cu abuz de substanță în mai și septembrie, iar pentru cei care au utilizat mijloace mecanice în februarie și mai. În luna mai s-au înregistrat maximum de cazuri pentru pacienți deținuți cu acte egolitice. Diferențele dintre cele două grupuri au semnificație statistică, p<0,0001. În ceea ce privește ziua săptămânii în care s-a făcut prezentarea se constată o oarecare asemănare a distribuției pe zilele săptămânii (cu mențiunea ca deținuții care au apelat la mijloace mecanice au avut maximum de prezentări lunea) dar cu o diferență evidentă pe zilele de week-end (figura 2). În timp ce pentru cei cu abuz de substanță nu s-au înregistrat cazuri vineri și s-a marcat un vârf sâmbătă, urmat de descreștere duminica, la cei cu agresiuni mecanice s-a marcat un minimum sâmbăta. Diferența are semnificație statistică, indicele de confidență fiind p<0,0001. În figura 3 sunt concretizate datele privind ora prezentării pentru fiecare grupă în parte și per total. Se observă că există același tip de distribuție cu maxim în intervalul orar 14-22 și cu înregistrări mai puține dimineața și noaptea. Prin calcule de comparare a mediilor se confirmă lipsa diferențelor semnificative privitoare la modalitatea de autoagresare și intervalul orar în care se face aceasta (p=0,273). Există o tendință la o parte dintre pacienții cu tentative autolitice să refuze tratamentul. În lotul pacienților deținuți s-au înregistrat 22 de astfel de refuzuri (12,6%) repartizate astfel (figura 4): 6 dintre cei cu abuz de substanță (12,5%) și 16 dintre cei cu autoagresiuni mecanice (13,1%). Diferența este mică fără semnificație statistică (p=0,915). 47,91% (N=23) dintre pacienții cu abuz de substanță au putut fi tratați ambulatoriu în timp ce 39,6% (N=19) au necesitat internare. În același timp dintre pacienții care au apelat la mijloace mecanice au fost tratați ambulatoriu în proporție de 54,91% (N=83) iar cei internați au reprezentat 32% (N=39). Diferența vizibilă și în figura 5 este de aproape 9 procente între cele două grupuri însă nu atinge și pragul semnificației statistice (p=0,349). Nici unul nu a necesitat internare în ATI

Discuții și concluzii

Autoagresiunea non letală reprezintă o tulburare de comportament insuficient studiată sistematic. De asemenea bazele de date privind tratamentul psihologic și farmacologic al acestor pacienți sunt insuficiente și necoroborate. Alături de producerea plăgilor superficiale, ingestia de substanțe, de cele mai multe ori medicamentoase, este cea mai răspândită metodă de realizare a acestor acte autolitice (6). Insuficiența studiilor poate pleca și de la o superficialitate în abordarea acestor pacienți luându-se în calcul doar aspectul de constrângere a celor din jur spre acordarea unei mai mari atenții, neglijând însă aspectul cel puțin la fel de real că acești pacienți chiar au nevoie de o focusare a anturajului și societății pe nevoile lor. Se constată o frecvenţă mare a actului autolitic printre deţinuţi, în comparaţie cu populaţia generală, afirmaţie susţinută de datele statistice. Astfel Penitenciarul Iaşi are în permanenţă un număr de deţinuţi aflaţi în custodie ce variază între 1250 şi 1270, adică o medie de 1260. 139 de pacienţi înregistraţi cu acte autolitice arată o rată a acestui fenomen de 13,8%. Restul pacienţilor înregistrati în aceeași perioadă din populația generală trebuie raportati la populaţia activă a judeţului Iaşi. Datele oficiale ale Direcţiei Judeţene de Statistică Iaşi se referă la populaţia 15-59 de ani, o distribuţie de vârstă comparabilă cu cea a celor din penitenciar, valoare pentru această categorie fiind de 542000 de locuitori, ceea ce corespunde unei rate de 95 la suta de mii de locuitori. Aceasta nu înseamnă decât că fenomenul autolitic s-a întâlnit de peste 115 ori mai frecvent în mediul penitenciar decât în populaţia generală. Diferențe față de populația generală s-au înregistrat și în ceea ce privește refuzul tratamentului, necesitatea internării și cea a internării în ATI, toate acestea fiind mai frecvente la populația generală. Aceasta duce la ideea că autoagresiunile realizate de deținuți au avut un grad mai mic de severitate și au acceptat tratamentul în mai mare măsură. S-a constatat că pacienții care au apelat la mijloace mecanice au avut vârsta medie semnificativ mai mare, au prezentat mai frecvent o recidivă, au avut maxim de înregistrări in mai și februarie și ca zi a săptămânii, lunea. Autoagresiunea prin abuz de substanță a fost realizată de pacienți mai tineri, au avut un episod de recidivă în măsură mai mică, actul s-a produs cel mai des în mai si septembrie și sâmbăta. Indiferent de mijloacele folosite cele mai multe astfel de acte s-au produs în cursul dimineții când personalul de supraveghere este cel mai numeros, conturând ipoteza că multe astfel de acte sunt demonstrative (4). Deși cele mai multe lucrări pe această temă stabilesc o legătură strânsă între autoagresiune și tulburările psihice, în lotul studiat frecvența acestor tulburări era diagnosticată la 24% dintre deținuți (în proporție mai mare printre cei cu abuz de substanță – 29,2%, decât printre cei ce au apelat la mijloace mecanice) (2,3).

Bibliografie.

Carli V, Mandelli L, Poštuvan V et al. Self-Harm in Prisoners. CNS Spectr. 2011; 3:67-72
Farmer KA, Felthous AR, Holzer CE III: Medically serious suicide attempts in a jail with a suicide prevention program. Journal of Forensic Sciences 41:240-246, 1996
Kerkhof AJ, Bernasco W: Suicidal behavior in jails and prisons in the Netherlands: incidence, characteristics and prevention. Suicide Life Threat Behav 20:123–37, 1990
Marzano L, Ciclitira K, Adler J. The impact of prison staff responses on self-harming behaviours: prisoners’ perspectives. Br J Clin Psychol. 2012 1:4-18
Nock MK. Self-injury. Annu Rev Clin Psychol. 2010; 6:339-63.
Nordentoft M. Prevention of suicide and attempted suicide in Denmark. Epidemiological studies of suicide and intervention studies in selected risk groups. Dan Med Bull. 2007; 4:306-69
Sakelliadis EI, Papadodima SA, Sergentanis TN, Giotakos O, Spiliopoulou CA. Self-injurious behavior among Greek male prisoners: prevalence and risk factors. Eur Psychiatry. 2010; 3:151-8.

Suicid, tentativă suicidară sau autoagresiune deliberat non-letală?

admin — Thu, 01 Aug 2013 16:25:33 +0000

Vorbind despre sinucidere inevitabil se ajunge la, de acum clasica dilemă a psihologilor, psihiatrilor, legiştilor şi de ce nu a clinicienilor care se ocupă de acest fenomen, tentativă suicidară sau autoagresiune deliberat non-fatală? Graniţa este extrem de subţire şi instabilă, cu atât mai mult cu cât se ştie că aproximativ 2/3 dintre suicidari au avut cel puţin o acţiune autoagresivă în antecedente. De ce mai multe tentative? Există oare o curbă de „învăţare”? Există mai multe acte ezitante până la cel reuşit, aşa cum există la sinucigaşul cu armă albă mai multe leziuni de încercare şi doar una finalizatoare? Sunt mai multe strigăte de ajutor „neauzite” până când subiectul convins că este singur şi incapabil să rezolve criza definitivează actul? Doar trei din multiplele întrebări puse sub una singură. Problema este foarte serioasă, chiar gravă, dar răspunsul la toate acestea ar putea fi ca într-o veche glumă cu Radio Erevan: DA! Adică având de a face cu indivizi cu personalităţi, educaţie, eventual patologii asociate diferite, fiecare dintre posibilităţile emise sub formă de chestionar mai sus, pot fi valabile.
Preambulul făcut are rolul de a atenua tendinţa multiplelor lucrări de a demarca cât mai riguros suicidul şi tentativa de suicid care nu s-a realizat din cauza unei reacţii externe ferme, de celelalte autoagresiuni nonfatale. Doresc să diminuez această ruptură nu din motive epidemiologice (există clar diferenţe între cele două grupuri în ceea ce priveşte sexul, vârsta, mediul de provenienţă, statutul socio-profesional, etc.) ci din motive pragmatice: suicidul şi autoagresiunea reprezintă o singură problemă de sănătate a individului care implică în mod maximal familia şi societatea.
Nu consider că este nici etic şi nici deontologic ca în această fază să se facă investigaţii în sensul deosebirii între o tentativă de suicid eşuat şi un act de autoagresiune cu scopul şantajării anturajului. În plus nu o dată s-a întâmplat ca pacienţi cu înregistrări repetate de acte autolitice fără risc vital să se prezinte cu leziuni ce au necesitat internare în terapie intensivă şi care uneori nu au putut fi salvaţi.
Merită de făcut o comparaţie între datele consacrate din literatură şi cele înregistrate şi analizate de noi în lotul studiat. Pentru aceasta consider că este bine de plecat de la caracteristicile suicidului şi autoagresiunii nonletale sistematizate de Norman Kreitman încă din 1970 şi ilustrate în tabelul de mai jos. Autorul foloseşte în locul sintagmei de autoagresiune nonletală, termenul de parasuicid, pe care personal prefer să îi atribui sensul folosit de legişti: de sinucidere lentă prin apelarea repetată şi conştientă la acţiuni nocive care în final duc sigur la deces.
După cum se vede există câţiva indicatori epidemiologici în care nu există diferenţe majore între suicidul realizat şi autoagresiune nonletală: starea civilă, mediul de rezidenţă, asocierea alcoolului, tulburările de personalitate.

Definirea suicidului – Partea 2

admin — Thu, 01 Aug 2013 15:54:08 +0000

O.M.S defineşte suicidul ca pe un act prin care un individ caută să se autodistrugă fizic, cu intenţia mai mult sau mai puţin autentică de a-şi pierde viața, fiind mai mult sau mai puţin conştient de raţiunea gestului (1).
Dicţionarul de psihologie La Rousse se pronunţă astfel: acţiunea de a-şi lua singur viaţa, în mod voluntar, cel mai adesea pentru a scăpa de o situaţie devenită intolerabilă (2). În acelaşi timp Dicţionarul de psihiatrie La Rousse defineşte după cum urmează: Actul prin care un individ îşi provoacă el însuşi moartea. Sinuciderea este fie un act raţional, executat în funcţie de considerente morale, sociale, religioase, filosofice sau personale, fie, dimpotrivă, un act patologic, care în cazul acesta survine în cursul evoluţiei a diverse afecţiuni mentale (depresie, delir cronic, demenţă, confuzie etc.) sau al unei crize existenţiale acute, sub forma unui raptus anxios autoagresiv, raptus foarte diferit de sinuciderea premeditată a unor melancolici sau deliranţi (3).
Conceptul de sinucidere poate fi interpretat în sens mai larg, însemnând orice acţiune, tendinţă sau comportament de autoagresiune (incluzând şi aşa-numita “sinucidere cronică” a toxicomanilor, alcoolicilor, a celor cu anorexie mentală) sau în sens restrâns, considerând sinuciderea drept actul de autodistrugere globală, de suprimare bruscă a propriei vieţi, în mod intenţionat, voit, conştient şi privind moartea ca un sfârşit total (4). Suicidul nu reprezintă altceva decât expresia unei crize acute de conştiinţă ce exprimă o stare de tensiune afectiv-subiectivă între persoană şi grup, fiind favorizat de factori situaţionali, cu aptitudinea de a precipita gestul autolitic la o personalitate fragilă (5).
Jack D. Douglas, abordează definirea suicidului dintr-o perspectivă dublă, psihologică şi sociologică şi într-o manieră denumită neo-Durkheimiană. Apropiindu-se mai mult de concept decât de o definiţie operaţională, Douglas relevă cele cinci dimensiuni ale actului suicidar: iniţiativa, motivaţia, intenţia, voinţa şi dorinţa (6,7,8).
Toate aceste criterii, combinate în mod variabil, se regăsesc în majoritatea încercărilor de definire a suicidului. Problema însă a recunoaşterii şi evaluării corecte a unui act suicidar real şi nu aparent, a condus la adăugarea unui nou criteriu, şi anume cel al periculozităţii. În această idee, Erwin Stengel (9,10) defineşte un act suicidar veritabil, astfel: decizia unei persoane de a-şi sfârşi viaţa, sau acţiunea impulsivă de a se omorî, utilizând pentru aceasta metodele cele mai eficiente şi luându-şi toate măsurile de siguranţă că nu va interfera nimeni în acţiune. Dacă moartea se produce, se consideră ca fiind o reuşită a tentativei de suicid. Dacă persoana supravieţuieşte, actul va fi considerat o tentativă suicidară nereuşită. Moartea fiind singurul scop al actului, reprezintă şi criteriul de reuşită. Eşecul poate fi datorat oricărei dintre următoarele cauze: motivaţia nu a fost suficient de puternică; actul nu a fost bine pregătit, fie datorită lipsei unei convingeri totale asupra finalizării actului, fie datorită necunoaşterii limitelor metodei propuse; lipsa judecăţii şi a hotărârii, datorită unei boli mintale. Conform criteriilor expuse, numai o parte din actele suicidare finalizate şi numai o mică parte din cele nefinalizate, pot fi considerate ca fiind veritabile acte suicidare. Restul rămân ca tendinţe neclare, sau eforturi insuficiente, finalizându-se mai degrabă întâmplător decât ca urmare a hotărârii în acţiune (11,12,13).
T. Beauchamp elaborează o definiţie utilă metodologiei epidemiologice, prin abordarea unor criterii de identificare şi evaluare ale actului suicidar (14,15):
1. Persoana îşi provoacă în mod intenţionat moartea.
2. Nu există coerciţie în acest sens din partea altor persoane.
3. Moartea este provocată în circumstanţe create în mod special scopului suicidar.
Această definiţie este destul de utilă pentru înţelegerea principalelor dimensiuni ale actului suicidar şi suficient de operaţională pentru practica epidemiologică.
Biberi (1971) consideră suicidul ca fiind un fenomen tridimensional bio-psiho-social ce reprezintă “un act care presupune devierea unuia dintre instinctele cele mai puternic înrădăcinate ale structurii biologice”. Situaţia dramatică în care instinctul vital este negat, situaţie din care subiectul nu mai vede nici o ieşire găsind în suicid singura soluţie de evitare a condiţiilor sale insuportabile (15).
O definiţie cuprinzătoare reuşeşte Scripcaru C., ce consideră suicidul ca un „comportament tentat sau realizat, ce exprimă o stare de tensiune psiho-afectivă subiect-grup social, declanşat sau precipitat de factori circumstanţiali şi în care ideea autodistrucţiei este conştient proiectată” (2.16).
St. Lupasco consideră suicidul “o perturbare a homeostaziei individ-mediu ambiental, iar descifrarea codului său depinde de vizibilitatea şi inteligibilitatea formelor sale de manifestare”; astfel la unii indivizi voinţa de moarte este certă, iar la alţii incertă, la unii este impulsivă, iar la alţii ciclică (16).
Suicidul rămâne un act de comportament relaţional imprecis, dificil de identificat şi polimorf ca realizare, fapt ce rezultă din aceea că el depăşeşte semnificaţia individuală, adresându-se relaţiilor interumane, situaţiilor patogene a ambianţei de viață, pe fondul tipului de personalitate umană ca atitudine subiectivă faţă de un paroxism de viaţă cu criza sa de conştiinţă consecutivă. Identificarea variatelor modalităţi medicale de manipulare a ideii de suicid, capătă o mare valoare semiologică în scopul promptitudinii şi eficacităţii intervenţiei medicale. Aceasta cu atât mai mult cu cât echivalenţele de suicid exprimă, de fapt, o tentativă de suicid ce constituie baza profilaxiei suicidului realizat (17,18).
Înţelegem prin echivalenţă suicidară epifenomenul de leziune corporală rezultat dintr-un suicid ratat. Altfel spus, suicidul ratat care ia forma echivalenţei de suicid, printr-o analiză complexă poate lărgi gama procedurilor profilactice (16,19).
Bibliografie
1. *** O.M.S. – Consensus of death, Geneve, 1991
2. Scripcaru C. – Suicid şi agresivitate. Contribuţii la studiul psihiatric al suicidului. Iaşi: Psihomania, , 1996
3. Sillamy N.: Dicţionar de psihologie Larousse, Univ Encic, Buc 1996
4. Chemama R.: Dicţionar de psihanaliză Larousse, Univ Encic, Buc 1997
5. Leenaars A. – Life span perspectives of suicide, Plenum, New York, 1991
6. Tudose FL, Tudose C., Dobranici L. – Psihopatologie şi psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucureşti, 2000
7. Battin P, Margaret, Mayo DJ. Suicide: The Philosophical Issues, New York: St. Martin’s Press, 1980.
8. Douglas, J.J., Deviance & Respectability: The Social Construction of Moral Meanings, Hardcover , 1970
9. Battin P. Margaret: The Least Worst Death, Edit. Oxford University Press, New York, 1994.
10. Stengel E., Suicide and Attempted Suicide, Paperback 1964
11. Stengel E., Nancy G. Cook, Attempted Suicide: Its Social Significance and Effects (Maudsley Monographs) (Hardcover – Jul 28, 1982)
12. Pallis D.J., Gibbons J.G.: Estimating suicide risk among attempted suicides, Brit. J. Psychiatry, 1984, 144, 139 -148.
13. Dingman G.W.: Characteristics of patients with serious suicidal intention who ultimately commit suicide, Hosp. Community Psychiatry, 1988, 39, 295 – 299.
14. Chiriţă Roxana, Sindroame depressive cu potenţial suicidar. Consecinţe medico-legale şi evaluări etico-psihiatrice. Teză de doctorat, UMF Iaşi, 1997.
15. Beauchamps F.L., Childress J.F.: Principles of Biomedical Ethics, Edit. Oxford University Press, New York, 1994
16. Beck A.: Depression – clinical, experimental and theoretical aspects, Edit. Harper and Row, New York, 1967.
17. Bloch S., Chodoff P. (Eds): Psychiatric Ethics, Edit. Oxford University press, 1981.
18. Beliş V.I..: Îndreptar de practică medico-legală, Edit. Medicală, Bucureşti, 1990.
19. Vedrinne J., Quenard O., Weber D.: Suicide et conduites suicidares, Edit. Masson, Paris, 1981.