Romedea Gabriela[1], Ciuhodaru T.[2], , Ciuhodaru Laura[3]

Pentru a realiza o comparaţie între profilul suicidarului şi cel al pacientului cu autoagresiune severă consider că este bine de plecat de la diferenţele de caracteristici ale suicidului şi autoagresiunii nonletale, sistematizate de Norman Kreitman încă din 1970 şi ilustrate în tabelul 1 (1). Autorul foloseşte în locul sintagmei de autoagresiune nonletală, termenul de parasuicid, pe care personal prefer să îi atribui sensul folosit de legişti: de sinucidere lentă prin apelarea repetată şi conştientă la acţiuni nocive care în final duc sigur la deces.(2)

După cum se vede există câţiva indicatori epidemiologici în care nu există diferenţe majore între suicidul realizat şi autoagresiune nonletală: starea civilă, mediul de rezidenţă, asocierea alcoolului, tulburările de personalitate.

Tabelul 1. – Caracteristicele suicidului şi parasuicidului după Norman Kreitman

Din totalitatea pacienţilor cu autoagresiuni nonletale un procent redus îşi produc leziuni suficient de grave pentru a-şi pune în pericol viaţa.

Scopul lucrării este acela de a vedea dacă această categorie mai mică de pacienţi se apropie de profilul suicidarului vero sau rămâne în tiparele pacientului cu autoagresiuni nonletale.

Material şi metodă

Au fost înregistrate toate cazurile de acte autolitice pe parcursul a doi ani, prezentate la UPU Spitalului Sf. Ioan din Iaşi. Dintre acestea au fost luaţi în studiu doar pacienţii internaţi în secţia de terapie intensivă, considerându-se că doar aceştia au prezentat leziuni suficient de grave încât să le ameninţe cu adevărat viaţa, putând spune astfel că actul nu a fost demonstrativ ci doar eşuat.

În acelaşi timp au fost obţinute de la Institutul de Medicină Legală Iaşi înregistrările privind suicidul în aceiaşi perioadă de timp.

Deşi în fişele pacientului autolitic pe care le avem la UPU există numeroase date înregistrate, au fost luate în studiu doar: sexul, vârsta, mediul de provenienţă şi metoda autolitică folosită, întrucât acestea au fost singurele date obţinute în mod unitar despre toţi subiecţii cu suicid realizat (în tabelul 1 au fost marcate rândurile cu itemii luaţi în studiu). Datele obţinute au fost prelucrate cu programul SPSS 8.0 pentru Windows.

Rezultate

În perioada 1 ianuarie 2005-31 decembrie 2006 s-au prezentat în UPU 656 de pacienţi cu acte autolitice nonletale. Dintre aceştia doar 39 (5,94%) au prezentat leziuni atât de severe încât să fie necesară internarea în reanimare. Dintre aceştia 21 (53,8%) au fost bărbaţi şi 18 (46,3%) au fost femei.

În aceiaşi perioadă s-au produs în judeţul Iaşi 188 de sinucideri. Acestea au fost realizate în 151 de cazuri de bărbaţi (80,3%) şi în 37 de cazuri de către femei (19,7%).

Pentru comparare am combinat datele obţinute din prelucrarea descriptivă de frecvenţă pe fiecare item: sex, rezidenţă, vârstă şi metodă folosită, realizând tabelele 2, 3, 4 şi 5.

În ceea ce priveşte distribuţia pe sexe se observă că în timp ce pentru pacientul cu tentativă există o predominenţă moderată a sexului masculin, pentru suicidar această diferenţă este foarte mare, peste 80% dintre ei fiind bărbaţi.(tabelul 2)

Tabelul 2 – Compararea distribuţiei pe sexe a pacientului critic autolitic faţă de suicidarul vero.

Analiza distribuţiei în funcţie de mediul de rezidenţă arată că în timp ce pentru autoliza nonletală există o diferenţă marcată în favoarea mediului urban (58,8% vs. 38,4%), pentru suicidul vero procentul celor proveniţi din mediul rural este uşor mai mare (52,7% vs. 46,8%) (tabelul 3)

Tabelul 3 – Compararea distribuţiei după mediul de rezidenţă a pacientului critic autolitic faţă de suicidarul vero.

Şi analiza distribuţiei pe grupe de vârstă relevă diferenţe între cele două categorii de subiecţi aşa cum reiese atât din tabelul 4 dar şi mai bine din figura 1.  Astfel se observă că în timp ce pentru suicidari există o distribuţie aproape gausiană a lotului cu maximul aflat la grupa 45 – 54 de ani, pentru autolitici distribuţia este mai uniformă cu un maxim la 25-34 de ani.

Cele mai mari diferenţe se înregistrează însă în ceea ce priveşte metoda aleasă pentru realizarea actului autolitic. Cea mai evidentă este dată de faptul că în timp ce pentru pacientul critic s-au înregistrat practic doar 3 grupe de metode, pentru suicidar au fost 9 astfel de grupe (tabelul 5). Analiza distribuţiei numărului de subiecţi pe cele trei grupe de metode autolitice folosite, atât de cei cu tentative nonletale cât şi de către suicidari, arată că în timp ce pentru prima categorie intoxicaţia medicamentoasă a fost aleasă de aproape jumătate dintre pacienţi (48,7%-n=19), în lotul celor cu suicid realizat a reprezentat doar 5,3% (n=10)

Tabelul 4 – Compararea distribuţiei pe grupe de vârstă a pacientului critic autolitic faţă de suicidarul vero.

Figura 1 – Reprezentarea grafică a distribuţiei pe grupe de vârstă a pacientului autolitic critic vs. suicidar.

Intoxicaţiile nemedicamentoase au fost alese tot în mare proporţie de cei cu tentative nonletale, respectiv 43,6% (n=17), comparativ cu suicidarii vero care au apelat la metodă doar în 11,7% din cazuri (n=22). Singura metodă folosită în procente comparabile de ambele loturi studiate este autoprecipitarea, la care au apelat 7,7% (n=3) dintre cei cu tentativă şi 9,6% (n=18) dintre cei care au finalizat actul.

 Tabelul 5 – Compararea metodelor de egoliză folosite de pacientul critic autolitic faţă de suicidarul vero.

Comparaţia încrucişată sex/rezidenţă arată că în lotul celor cu tentativă, în care majoritatea provin din oraş (58,9% – n=23), repartiţia se păstrează şi la împărţirea pe sexe: 66,6% dintre femei (n=12) şi 55% dintre bărbaţi (n=11) provin din mediul urban. În lotul suicidarilor deşi în ansamblu există o predominenţă a celor proveniţi din mediul rural (52,7%-n=99) analiza pe sexe arată că în timp ce dintre bărbaţi majoritatea provin tot din mediul rural (55,3%-n=83), femeile sunt cel mai frecvent din mediul urban (56,7%-n=21).

Analiza încrucişată rezidenţă/metodă relevă că pentru cei cu tentativă eşuată proveniţi din mediul urban: 65,2% (n=15) au folosit intoxicaţia medicamentoasă, 26% (n=6) au apelat la ingestia de alte toxice iar 8,7% (n=2). Pacienţii proveniţi din mediul rural au preferat ca metodă: intoxicaţia nemedicamentoasă în proporţie de 73,3% (n=11), ingestia de medicamente – 20% (n=3) şi precipitarea – 6,6% (n=1). Cei care au finalizat actul, proveniţi din mediul urban au folosit în 52,2% din cazuri (n=46) spânzurarea, în timp ce la metodele folosite de cei cu tentativă eşuată au apelat: 9% (n=8) – intoxicaţie medicamentoasă, 9% alte toxice şi 17% (n=15) – autoprecipitare. Suicidarii din mediul rural au apelat la spânzurare în 70,7% din cazuri iar la metodele folosite de cei cu tentativă au recurs cu următoarea frecvenţă: intoxicaţie medicamentoasă 2% (n=2), alte toxice 14,1% (n=14) şi autoprecipitare 3% (n=3).

Discuţii

Analiza factorului sex arată că la fel ca şi în lotul suicidarilor (şi în discrepanţă cu datele privind tentativa nonletală), există o preponderenţă a bărbaţilor în rândul pacienţilor cu stare critică în urma actelor suicidare, cu diferenţa că disproporţia nu este la fel de mare. Frecvenţa crescută a subiecţilor de sex masculin coincide cu datele raportate în literatură. (1, 3, 4, 5,6)

În ceea ce priveşte vârsta, datele obţinute nu se suprapun cu majoritatea celor raportate de alţi autori. În general este consacrat (1, 3, 4, 7) că tentativa nonletală este mai frecventă la tineri în timp ce suicidul realizat e preponderent la vârstnici. În loturile noastre, tentativa a cunoscut o distribuţie relativ uniformă cu un maxim în intervalul 25-34 de ani (n=10), iar suicidul s-a întâlnit cu frecvenţă maximă tot la persoane aflate în perioada activă – intervalul 45-54 ani – n=53.

Figura 2 – Distribuţia pe trei grupe de vârstă a subiecţilor luaţi în studiu

O altfel de împărţire: persoane tinere de sub 25 de ani, persoane active în intervalul 25- 65 de ani şi persoane peste 65 de ani ar arăta că distribuţia celor două loturi ar fi asemănătoare (figura 2).

Literatura publicată pe această temă relevă o frecvenţă crescută în mediul urban atât pentru suicid cât şi pentru tentativa nonletală (1, 3, 7, 8). Doar lotul pacienţilor critici se încadrează în acest parametru în timp ce lotul suicidarilor în ansamblu este dominat de pacienţi din mediul rural. Doar defalcarea pe sexe arată că şi în cadrul lotului suicidarilor, femeile au provenit în special din mediul urban, dar ponderea lor din total este mică. Astfel se poate spune că nu există similitudini cu privire la mediul de provenienţă între cele două loturi.

Cele mai mari diferenţe s-au înregistrat referitor la metodele autolitice folosite. În primul rând că în lotul suicidarilor metodele folosit au fost mult mai variate şi cea mai des uzitată a fost spânzurarea. Intoxicaţiile medicamentoase sau cu alte substanţe, metoda predilectă a pacienţilor internaţi în reanimare, nu a fost folosită decât în mică proporţie de către cei cu finalizarea actului. Această metodă este considerată însă ca fiind cea mai frecventă de către Kreitman şi alţi autori (1, 2, 9).

Concluzii

Atât suicidul cât şi tentativa autolitică nonletală reprezintă o problemă majoră de sănătate.

Profilul pacienţilor cu stare critică internaţi în reanimare în urma leziunilor provacate în scop autolitic este parţial superpozabil pe cel al subiecţilor cu suicid realizat.

Există similitudini în ceea ce priveşte sexul şi distribuţia pe grupe de vârstă.

Există asemănare între datele înregistrate de noi şi cele din literatură privind distribuţia pe medii de rezidenţă dar nu şi între cele două loturi studiate.

Există diferenţe majore între metodele folosite de către subiecţii celor două grupuri studiate.

Datele pot suporta modificări în condiţiile extinderii cercetării pe un număr mai mare de ani şi implicit de subiecţi studiaţi.

Bibliografie

1. Kreitman N, Smith P, Tan ES. Attempted suicide as language: an empirical study. The British Journal of Psychiatry, 1970, 116: 465-473
2. Astarastoae V, Scripcaru G, Boisteanu P, Chirita V, Scripcaru C. Psihiatrie medico-legala, Ed Polirom, Iaşi, 2002
3. Park JY, Moon KT, Chae YM, Jung SH. Effect of sociodemographic factors, cancer, psychiatric disorder on suicide: gender and age-specific patterns. J Prev Med Public Health. 2008 Jan;41(1):51-60.
4. Baumert JJ, Erazo N, Ladwig KH. Sex- and age-specific trends in mortality from suicide and undetermined death in Germany 1991-2002. BMC Public Health. 2005 Jun 6;5:61.
5. Qin P, Agerbo E, Westergård-Nielsen N, Eriksson T, Mortensen PB. Gender differences in risk factors for suicide in Denmark. Br J Psychiatry. 2000 Dec;177:546-50.
6. Värnik A, Kõlves K, Allik J et all. Gender issues in suicide rates, trends and methods among youths aged 15-24 in 15 European countries. J Affect Disord. 2009 Mar;113(3):216-26. Epub 2008 Jul 14.
7. McKeown RE, Cuffe SP, Schulz RM. US Suicide Rates by Age Group, 1970–2002: An Examination of Recent Trends. Am J Public Health. 2006 Oct;96(10):1744-51.
8. Taylor R, Page A, Morrell S, Harrison J, Carter G. Mental health and socio-economic variations in Australian suicide. Soc Sci Med. 2005 Oct;61(7):1551-9. Epub 2005 Apr 18.
9. Chuang HL, Huang WC. A multinomial logit analysis of methods used by persons who completed suicide. Suicide Life Threat Behav. 2004 Autumn;34(3):298-310.

În tabelul 1 este redată ierarhizarea pe număr de cazuri a fiecărui cartier, defalcat pe fiecare sex.

Tabelul 1 – Clasamentul pe cartiere în funcţie de numărul de cazuri (număr total, şi diferenţiat pe sexe)

În tabelul 1 se observă că deşi cartierul Tătăraşi ocupă primul loc, zonele Dacia-Alexandru şi Nicolina au de asemenea un număr important de cazuri. În Tătăraşi au fost înregistrate 17,2% din cazuri (n=43), în Dacia-Alexandru 15,6% (n=39), iar în Nicolina 13,6% (n=34). Pe ultimele poziţii se situează cartierele Studenţi cu Moara de Vânt cu 6% (n=15), Bularga-Bucium cu 5,2% (n=13) şi Gara-Păcurari-Canta cu 4,4% (n=11). Dacă pentru Bularga-Bucium şi chiar Studenţi-Moara de Vânt, mare parte din suprafaţă este ocupată de case, deci densitate populaţională mai mică, zona Gara-Canta-Păcurari este foarte populată.

Clasamentul este cu totul altul când este vorba de frecvenţa tentativelor diferenţiată pe sexe. În coloana poziţie a fost înregistrată poziţia generală, adică după numărul total de cazuri, poziţia după numărul de cazuri înregistrate la femei şi la bărbaţi. Am marcat cu verde poziţiile în care concordă plasamentul la total cu cel pe sexe. Se vede că în timp ce la bărbaţi apar modificări faţă de total numai la mijlocul clasamentului (locurile 3, 4 şi 5) la femei nu coincide decât finalul clasamentului şi poziţia 2.

Mai merită subliniat faptul că în timp ce la femei există o oarecare uniformitate a distribuţiei la poziţiile fruntaşe care se încadrează toate într-o plajă de două puncte procentuale, la bărbaţi primul loc (care este Tătăraşul ca şi la general) concentrează mai mult de o cincime din totalitatea tentativelor la bărbaţi – 21,4% (n=23) locurile 2 şi 3 fiind situate la distanţe semnificative: Dacia-Alexandru – 15,88 (n=17) şi Podu Roş-Cantemir – 13,08% (n=14)(diferenţă de 8 procente între prima şi a treia zonă).

Primele trei zone concentrează aproape jumătate din numărul total de cazuri înregistrate pe întreg municipiul (46,4% – n=116)

Este interesant de notat faptul că există câteva străzi în Iaşi de unde au provenit un număr neobişnuit de mare de cazuri. Aceste străzi nu aparţin neapărat unui cartier care se situează pe primele locuri în clasamentul de mai sus. De exemplu de pe bulevardul Păcurari provin mai mult de jumătate din cazurile din zona Gara-Păcurari-Canta (ocupanta ultimului loc) (vezi tabelul 2).

Pe de altă parte există câteva zone la nivelul municipiului unde se concentrează pe o suprafaţă mică multe cazuri. De exemplu în cartierul Mircea cel Bătrân s-au produs mai multe acte autolitice pe câteva străzi foarte apropiate şi toate cu importanţă secundară atât în ceea ce priveşte poziţia cât şi gradul de densitate populaţională. Este vorba de străzile: Mircea cel Bătrân (6 cazuri), Pantelimon Halipa (4 cazuri), Cerna (3 cazuri), Petru Şchiopu (3 cazuri), Cicoarei (2 cazuri), Hatman Şendrea (2 cazuri).

Situaţii similare se găsesc şi în zona Podul de fier, unde pe trei străduţe paralele s-au înregistrat 8 cazuri (Concuctelor, Apelor, Prof. Paul Ion), zona Piaţa Voievozilor (străzile Muşatin, Roman Vodă, Basarabi, Piaţa Voievozilor) precum şi în zona Bularga tot pe trei străzi mici foarte apropiate cu 8 cazuri (Atelierului, A. O. Teodoreanu, Butnari).

Tabelul 2 – Străzile cu concentrare mare de cazuri la nivelul municipiului Iaşi.

Pentru a realiza însă o ierarhizare strictă a diferitelor zone ale Iaşului în funcţie de rata de tentative suicidare, împărţirea istorică pe cartiere nu este suficientă din cauza atât a heterogenităţii diverselor zone în funcţie de densitatea populaţională cât mai ales pentru că nu există o evidenţă foarte strictă a populaţiei pe fiecare zonă în parte, ele nefiind zone de împărţire administrativă.

Singura împărţire suficient de strictă în ceea ce priveşte evidenţa populaţiei şi care să ne permită o raportare a numărului de cazuri la numărul de locuitori din acea zonă este împărţirea pe colegii uninominale realizată la alegerile parlamentare din noiembrie 2008. în aceste colegii sunt incluse mai multe cartiere şi chiar o comună limitrofă. Modul în care sunt încadrate cartierele în colegii şi numărul de locuitori din acestea sunt redate în tabelul nr 3.

Tabelul 3 – Împărţirea pe colegii a municipiului Iaşi.

Am recalculat numărul de cazuri pe zone în funcţie de această împărţire teritorială şi am obţinut rezultatele din tabelul 4. În acest tabel au fost trecute colegiile de mai sus în ordinea descrescătoare a numărului de cazuri la suta de mii de locuitori. În prima dintre coloane există două culori deoarece există două colegii de peste 73000 de locuitori practic egale (marcate cu roşu) şi alte trei colegii cu peste 58000 de locuitori şi cu diferenţă maximă între ele de sub 1200 de locuitori (marcate cu orange). Coloanele privind numărul de cazuri şi frecvenţa lor au fost marcate cu culori ce virează de la galben deschis (cel mai mic număr de cazuri în valoare absolută şi frecvenţa cea mai mică) spre galben, orange şi roşu (numărul cel mai mare de cazuri în valori absolute şi frecvenţa cea mai mare).

Pe de o parte se constată că nu există concordanţă directă între numărul de locuitori şi numărul de cazuri în valoare absolută (vezi ultimul loc – colegiul 2) iar pe de altă parte numărul cel mai mare de cazuri nu implică frecvenţa cea mai mare (vezi locul 3 – colegiul 1 care are cele mai multe înregistrări, dar are şi un număr mare de locuitori).

 Tabelul 4 – Ierarhizarea colegiilor din Iaşi în funcţie de frecvenţa la suta de mii de locuitori.

Noua ierarhizare arată că se menţine leader Tătăraşul urmat însă de Galata-CUG, în timp ce iniţial plasata pe locul doi, Dacia-Alexandru, trece practic pe ultimul loc. Aceasta se datorează faptului că toate celelalte zone s-au comasat într-un fel sau altul în timp ce zona Dacia-Alexandru a rămas de sine stătătoare şi în prima şi în a doua ierarhizare.

Ilustrarea datelor din tabelul de mai sus este completată de figura 1. Raportat la suprafaţa municipiului este evident că zona Dacia-Alexandru (colegiul 2) este cel mai mic dar cu populaţia cea mai numeroasă, aşa că plasare sa pe ultimul loc în clasament ne poate face să spunem că marea aglomerare urbană nu constituie neapărat un factor de risc pentru tentativa autolitică. De asemenea în această zonă se concentrează cea mai mare parte a populaţiei cu statut profesional şi nivel economic modest spre deosebire de zona Centru – Copou, unde predomină cei cu statut socio-profesional bine conturat şi cu studii superioare şi nivel economic mai ridicat.

Figura 1 – Împărţirea administrativă pe colegii a municipiului Iaşi.

Astăzi, din anumite considerente (cum ar fi tăria instinctului de conservare versus cel de autodistrugere, conştiinţa valorizării vieţii, teama de moarte etc.), suicidul este considerat de către opinia publică, mass-media şi chiar unii cercetători, drept o moarte inutilă („a permanent and useless solution to a temporary problem” adică o soluție permanentă și inutilă la o problemă temporară)[1], atrăgând totodată atenţia asupra motivaţiei acestuia. În acest fel, analiza motivaţiei a scos suicidul din sfera patologiei psihice, incluzându-l în problematica medico-socială. Se consideră astfel suicidul ca o stare de tensiune subiectiv-afectivă între persoană şi grupul social.

La începutul anilor 1990 a apărut suicidologia ca expresie a preocupării specialiştilor din mai multe domenii pentru acest fenomen, a cărui amploare a crescut considerabil. In afara numărului mare de manifestări ştiinţifice şi lucrări de specialitate cu caracter multidisciplinar, menţionăm şi amplul interes de care se bucură “suicidologia” în rândul medicilor, sociologilor, psihologilor, juriştilor, preoţilor, etc., ceea ce face ca devianţă suicidară să prezinte o arie vastă de relaţii interdisciplinare.

O succintă dar edificatoare trecere în revistă a pricipalelor momente care au marcat istoria suicidului, a fost realizată de MJ Stilton şi EE McDowell în lucrarea lor „Suicide across the life span: Premature exists, apărută în 1996. Aceasta este redată şi prelucrata în tabelul următor[2].